Llenwch y ffurflen isod i ofyn am atgyfeiriad.

FFURFLEN ATGYFEIRIO

Manylion y Deintydd sy’n Atgyfeirio
Enw’r Deintydd
Enw’r Practis
Cyfeiriad y Practis
Cod post y practis
Rhif Ffôn y Practis
E-bost y Practis
Referral information
Rheswm dros yr atgyfeiriad
Dannedd sydd angen eu trin
Nodiadau’r Deintydd
Llwytho atodiadau/delweddau pelydr-X i fyny
Manylion y Claf
Enw’r Claf
Dyddiad Geni
Cyfeiriad y Claf
Cod post y claf
Rhif Ffôn y Claf
E-bost y Claf
Nodiadau’n claf