Ffurflen Atgyfeirio

Llenwch y ffurflen isod i ofyn am atgyfeiriad.

Manylion y Deintydd sy’n Atgyfeirio

Enw’r Deintydd

Enw’r Practis

Cyfeiriad y Practis

Cod post y practis

Rhif Ffôn y Practis

E-bost y Practis

Referral information

Rheswm dros yr atgyfeiriad

A fyddwch yn cwblhau'r gwaith adfer ar y mewnblaniad

YdwNac oes

Dannedd sydd angen eu trin

Nodiadau’r Deintydd

Llwytho atodiadau/delweddau pelydr-X i fyny

Manylion y Claf

Enw’r Claf

Dyddiad Geni

Cyfeiriad y Claf

Cod post y claf

Rhif Ffôn y Claf

E-bost y Claf

Nodiadau’n claf