Ffurflen Atgyfeirio

Llenwch y ffurflen isod i ofyn am atgyfeiriad.

FFURFLEN ATGYFEIRIO

    Manylion y Deintydd sy’n Atgyfeirio

    Enw’r Deintydd

    Enw’r Practis

    Cyfeiriad y Practis

    Cod post y practis

    Rhif Ffôn y Practis

    E-bost y Practis

    Referral information

    Rheswm dros yr atgyfeiriad

    Dannedd sydd angen eu trin

    Nodiadau’r Deintydd

    Llwytho atodiadau/delweddau pelydr-X i fyny

    del

    del

    del

    del

    Ychwanegu ffeil

    Manylion y Claf

    Enw’r Claf

    Dyddiad Geni

    Cyfeiriad y Claf

    Cod post y claf

    Rhif Ffôn y Claf

    E-bost y Claf

    Nodiadau’n claf