Ffurflen Atgyfeirio

Llenwch y ffurflen isod i ofyn am atgyfeiriad.

FFURFLEN ATGYFEIRIO

    Manylion y Deintydd sy’n Atgyfeirio
    Enw’r Deintydd
    Enw’r Practis
    Cyfeiriad y Practis
    Cod post y practis
    Rhif Ffôn y Practis
    E-bost y Practis
    Referral information
    Rheswm dros yr atgyfeiriad
    Dannedd sydd angen eu trin
    Nodiadau’r Deintydd
    Llwytho atodiadau/delweddau pelydr-X i fyny

    del

    del

    del

    del

    Ychwanegu ffeil

    Manylion y Claf
    Enw’r Claf
    Dyddiad Geni
    Cyfeiriad y Claf
    Cod post y claf
    Rhif Ffôn y Claf
    E-bost y Claf
    Nodiadau’n claf